NOM DU CHANTIER
DÉPARTEMENT
 
DONNÉES SUR L'OUVRAGE CONCERNÉ
Diamètre (mm)
Longueur (mm)
Épaisseur (mm)
Revêtement extérieur PE tricouches
brai
polypropylène 		PE tricouches
brai
polypropylène		 PE tricouches
brai
polypropylène
Revêtement intérieur ciment
époxy
autres 		ciment
époxy
autres 		ciment
époxy
autres
TYPE DE CONDUITE (AEP, eaux usées, irrigation, gaz, pétrole,...)
Si possible faire un schéma de principe (début / fin / raccordement / ...)
Eventuellement nous transmettre CCTP - Chapitre Protection Cathodique.
Existe-t-il une étude des sols ?    non   oui (si oui, nous joindre une copie)
ENVIRONNEMENT
SNCF non oui    
Haute tension non oui    
Gaz acier non oui    
Pont non oui    
Gaine non oui    
Autres points singuliers non oui    
Existe-t-il des dispositifs de protection cathodique chez le client ?
(Si OUI, collecter un maximum de renseignements.) 		non
oui
 
CONTACT TECHNIQUE DU CLIENT
Société      Mme / M.   
Téléphone      Fax   
S. T.       Mme / M.   
Téléphone      Fax   
 
DIVERS
Expéditeur : Mme / M.
Envoi du
Réponse souhaitée le
  Montant H.T.      Étude simple
  Étude détaillée      Déplacement sur site
Autres Contrat de maintenance         oui    non
 
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C.C.T.A. sas - 3 rue de l'Adour 31500 TOULOUSE
Tél: +33 (0)5 61 343 888 - Fax: +33 (0)5 61 340 830 - E-Mail : contact@ccta.fr